План реформ системы здравоохранения Беларуси в ситуации, когда нет возможности его внедрить
Зачем сейчас говорить о планах, когда завтра они могут оказаться неактуальными?
Можно обозначить два принципиальных пункта.
Первый: политическая ситуация в современном мире может меняться очень быстро, а смена государственного строя – процесс турбулентный и напряженный. Если ситуация позволит прийти новым силам, готовым к реформам, то времени на планирование не будет, необходимо иметь не только готовый план, но и команду.
Второй: команду собирать сложнее и дольше, чем строить планы. Беларусы не смогут делегировать другим странам задачу по построению системы здравоохранения, и нам необходимо знать, что в любой момент среди нас есть люди, обладающие необходимыми навыками, готовые к действиям в составе группы. Реформы сегодня – это не ригидная структура, а способ сформировать общее информационное поле, подвижное и чувствительное к изменениям. Такой диалог валидирует беларуских врачей и менеджеров здравоохранения как экспертов в предметной области, делает их видимыми друг для друга, повышает взаимное доверие.
Помимо очевидных сложностей, например, нехватке финансирования, в каждой стране существуют культурные и исторические особенности, делающие невозможным простое копирование удачных практик других стран. Профессор, Dr. Martin McKee анализирует сложности, с которыми столкнулись страны Восточной Европы после распада Советского Союза [ *] и выделяет пять факторов, которые в полной мере характерны для Беларуси. Первое, разные системы образования используют разные определения одних и тех же терминов, в Венгрии, например, существует несколько переводов словосочетания "общественное здравоохранение", каждый из которых имеет различное значение; медсестры в западных странах получают высшее образование, а в Восточной Европе – среднее. В контексте Беларуси мы можем прийти к ситуации, где говоря на одном языке, но живя в разных странах, беларусы все хуже будут понимать друг друга.
Одни и те же заболевания могут иметь разные причины и разное течение в разных географических регионах, автор приводит в пример инфаркт миокарда, который в западных странах чаще возникает в результате тромбоза коронарных артерий или разрыва атеросклеротической бляшки, а в России и некоторых соседних странах в качестве основного фактора значительно чаще выступает аритмия.
Культурные особенности могут значительно влиять на понимание болезней и пациентам, и медицинскими работниками. В Беларуси яркий пример – отношение к вакцинам, когда даже врачи подвержены ложным убеждениям об опасности вакцинации.
Функционирование систем здравоохранения является следствием факторов, действующих в течение длительного времени. В Беларуси нет устойчивой практики придерживаться научных подходов, в результате распространение получают псевдонаучные методы. Сможет ли обществ отказаться от них, а если да, то как быстро?
В Беларуси, как и большинстве постсоветских стран, распространен патерналистский подход в медицине, что рождает большое количество конфликтов, но в условиях репрессий не приводит к формированию практик здоровых взаимоотношений между медиками, пациентами и организаторами здравоохранения. Преодоление барьера недоверия и вражды при внедрении реформ станет нелегкой задачей.
Обсуждение
Мы предлагаем выделить два этапа внедрения.Первый – меры экстренного реагирования, которые не потребуют больших финансовых и организационных ресурсов, но призваны снизить напряженность и позволить спланировать системные решения. На этом этапе стоит актуализировать долгосрочные цели. На реализацию экстренных мер должно уйти не более полугода. Второй этап – системные изменения, которые начинаются с первого дня реформирования, и при удачном стечении обстоятельств, отсутствии новых войн и катастроф, плановый переход займет около трех лет. В качестве основной модели для здравоохранения Беларуси мы предлагаем обязательное государственное страхование. В основе этой системы лежат те же принципы, что и в «бесплатной» медицине сегодняшней Беларуси. Стоит акцентировать внимание на том, что государственная система здравоохранения дискредитирована в нашей стране за счет манипулятивных заявлений пропаганды и неэффективного менеджмента, именно эти факторы, а не свойства государственной системы как таковой, являются основными источниками проблем – низкое качество образования, низкий престиж профессии, неэффективное использование ресурсов, неудовлетворенность пациента. Структура, когда функции распределения ресурсов в здравоохранении ложатся на государство, наиболее гуманна и позволяет проявить заботу о каждом гражданине, к тому же это наиболее привычная конструкция для беларуского общества. Конечно же, она может быть дополнена другими видами финансирования здравоохранения, такими где за распределение средств отвечают частные страховые компании и фонды.
Первый этап – экстренное реагирование и актуализация целей.
Как для экстренных действий, так и для плановых всю систему здравоохранения удобно разделить на несколько доменов и проводить работу по каждому из них: 1.Управление здравоохранением: координация между различными организациями и учреждениями, в том числе государственными больницами, клиниками, страховыми компаниями и т.д. Какие меры экстренного реагирования предлагаем мы: - назначение кризисного управляющего министерством здравоохранения сроком на 6 месяцев, в задачи которого будет входить набор команды на ключевые позиции в Минздраве. Невозможно быстро поменять устоявшиеся процессы, медработники привыкли работать годами по определенным схемам, привыкли не доверять друг другу, а тем более чиновникам, абсолютно очевидно, что на существенное изменение подходов уйдут годы, но смена управляющего состава особенно важна, чтобы не вернуться к порочным практикам. Долгосрочные цели в этом домене: - децентрализация системы здравоохранения – передать полномочия по управлению здравоохранением на региональный и районный уровни. - создание системы прозрачного и подотчетного управления со сквозной аналитикой данных со всех уровней. - обеспечение доступа граждан к информации о деятельности системы здравоохранения. 2. Медицинские кадры: надлежащее обучение медицинских работников и разработать систему непрерывного профессионального образования, условия труда. Экстренные меры: - отмена обязательного распределения выпускников медицинских ВУЗов, колледжей, учреждений последипломного образования, замена его на необходимость выпускнику самостоятельно находить работодателя, а распределение предлагать тем, кто не заключил соглашение с нанимателем. Ввести систему повышающих коэффициентов за работу в небольших населенных пунктах. Необходим сдвиг парадигмы, когда работодатель заинтересован создавать более привлекательные условия для работников, а врач или медсестра будут иметь возможность сделать осознанный выбор, не относиться к месту работы как к неприятной повинности, от которой нужно побыстрее избавиться. - признание дипломов о среднем и высшем медицинском образовании, университетов, аккредитованных ВОЗ и странами-участницами Болонского процесса, а также сертификатов конференций, стажировок, тренингов и т.п. Это не вернет врачей, которые подтвердили дипломы в европейских странах, но даст возможность медикам, остающимся в Беларуси, проходить стажировки в зарубежных клиниках в качестве повышения квалификации. -упразднение должностей заместителей по кадрам и безопасности. Совершенно очевидно, что эти люди – элемент репрессий, а не лечебного процесса. Долгосрочные цели в этом домене: - повышение престижа профессии - привлечение талантливых кадров - повышение качества медицинского образования - стандартизация в области оценки медицинских знаний 3.Инфраструктура здравоохранения: включающая в себя медицинские учреждения, оборудование и транспортные средства. Экстренные меры: - создание рабочей группы по оценке и упрощению работы первичного и амбулаторного звена с целью уменьшить количество административной работы медицинских работников – заполнение журналов, справок, - отмена обязательной диспансеризации на 3 года, а также любых мероприятий для медработников, не относящихся к непосредственной профессиональной деятельности (субботники, политинформация, посещение концертов и т.п.), - признание европейских регистрационных удостоверений на оборудование, расходные материалы, постепенное упразднение громоздких механизмов государственной регистрации в Беларуси, - демонополизация государственных закупок и Развитие условий для параллельного импорта, реструктуризация организации УП «Белмедтехника», что позволит сократить расходы и время на проведение закупок медицинского оборудования и расходных материалов. Долгосрочные цели в этом домене: - модернизация медицинских учреждений - увеличение транспортной доступности медицинских учреждений - снятие функции «медицинского такси» со службы скорой медицинской помощи, оснащение службы СМП. 4. Финансирование: ключевой аспект, поскольку определяет доступность медицинских услуг и качество медицинской помощи. Экстренные меры: - междисциплинарная рабочая группа с министерством финансов для согласования тактики. Мы осознанно не говорим о переходе на страховую либо иную, определенную систему финансирования здравоохранения, поскольку это решение не может быть быстрым или шаблонным, это многолетний переход, требующий участия других государственных институтов. Вопреки распространенному убеждению, что страховая медицина лучше государственной, нет связи между системой финансирования и эффективностью системы здравоохранения, в большинстве развитых стран функционирует индивидуальная схема, складывающаяся из сочетания государственной, частной, нескольких видов страховой медицины, а также при участии фондов. И успешная система одной страны не может быть перенесена на соседнюю. 5.Информационные технологии, медицинские данные: электронная медицинская запись, телемедицина и мобильные приложения для медицинских услуг, open health data. Экстренные меры: - отмена любых взысканий, любого вида материального вознаграждения за невыполнение целевых показателей для лечебных учреждений на 3 года; это касается количества выполненных прививок, «норм» по заболеваемости и смертности, количеству листов нетрудоспособности и т.п. Перечень показателей здравоохранения и их целевые значения определить по результатам работы первого года, опираясь на показатели ВОЗ и собранную статистику. - внедрение принципов работы Open Health Data Science и цифрового здравоохранения – автоматизация процесса сбора статистической информации. Здесь у нашей страны даже есть преимущество – небольшая площадь и количество населения, даже отсутствие цифровизации здесь может быть относительным плюсом. Это дает возможность сразу перенять лучшие практики из уже существующих, а не искать пути интеграции более старых систем разных лечебных учреждений. Одной из самых успешных стран по внедрению цифрового здравоохранения является Эстония. Долгосрочные цели в этом домене: 6.Исследования в области здравоохранения и фармацевтическая индустрия: доступные и эффективные лекарства, контроль качества лекарств, исследования для разработки новых препаратов. В переходный период у государства не будет возможности развивать научные проекты. 7. Качество медицинской помощи: установление стандартов качества, контроля качества и непрерывного обучения медицинских работников. Долгосрочные цели в домене: - переход к системе обязательного медицинского страхования - привлечение частного финансирования системы здравоохранения. - создание единой системы электронных медицинских карт - развитие телемедицины - обеспечение безопасности данных. Экстренные меры: - пересмотр клинических протоколов диагностики и лечения согласно международных стандартов составления подобных документов. Протоколы в Беларуси только номинально регулярно обновляются, к тому же с нарушением методологии. Стоит признать, что мы не в состоянии соблюдать лучшие мировые практики, по многим причинам – устаревшее оборудование, отсутствие современных медикаментов, изолированность от научной среды европейских стран. Но мы должны объективно описать актуальную ситуацию и пользоваться стандартными подходами, при этом медработники должны понимать, что за этим не последует наказания. - в коммерческих лечебных учреждениях по согласованию с Минздравом разрешить использовать протоколы диагностики и лечения, установленные международными профессиональными сообществами, - четко обозначить и вывести из уголовного кодекса понятие врачебной ошибки, создать механизм рассмотрения случаев врачебной ошибки комиссией из лиц, компетентных в здравоохранении, а не прокуратурой. Долгосрочные цели в этом домене: - установка стандартов качества медицинской помощи- обеспечение одинакового качества медицинской помощи на всех уровнях ее оказания.
8. Профилактика и общественное здоровье: улучшить профилактику заболеваний и повысить осведомленность общества о здоровом образе жизни. Образовательные программы, публичные кампании. Экстренные меры: - интенсивное взаимодействие между государственными структурами и НГО, занимающимися защитой прав пациентов.
Примерами таких организаций могут быть сообщества пациентов с редкими генетическими заболеваниями, целиакией. НГО – мощный инструмент для распределения ответственности, и в нормальных условиях могут взять на себя существенную часть работы по просвещению общества о здоровом образе жизни, профилактике и лечении заболеваний; коммуникации между обществом и государственными институтами. Долгосрочные цели в этом домене: - увеличение ожидаемой продолжительности жизни - увеличение активного долголетия
Второй этап - системные решения
В системе обязательного медицинского страхования необходимы структуры, которые отвечают за управление. В разных странах эти органы называются по-разному.
Например, в Германии такой орган называется Krankenkassen, в Испании - Seguridad Social, во Франции - Caisse nationale de l'assurance maladie, в Великобритании - National Health Service.
В Беларуси в качестве такой структуры выступает Белгосстрах, хотя это не совсем точный пример, поскольку функции его значительно ограничены, отсутствует нормативно-правовая база, регулирующая работу сектора.
Рассмотрим работу отрасли на примере стран Европы, где системы обязательного медицинского страхования имеют значительные вариации, и в то же время основаны на общих принципах:
- Обязательность. Медицинское страхование является обязательным для всех граждан страны, независимо от их доходов.- Универсальность. Система обязательного медицинского страхования обеспечивает всем гражданам страны равный доступ к бесплатной медицинской помощи.
- Справедливость. Страховые взносы рассчитываются в зависимости от доходов граждан.
- Эффективность. Средства обязательного медицинского страхования используются в соответствии с потребностями населения.
Конкретные механизмы управления системой обязательного медицинского страхования могут различаться. Однако, в целом, эти органы отвечают за следующие функции: - Сбор страховых взносов.
- Финансирование медицинской помощи.
- Контроль качества медицинской помощи.
- Разработка и реализация программ профилактики заболеваний.
- Информирование населения о системе обязательного медицинского страхования.
Органы управления системой обязательного медицинского страхования могут иметь разную степень автономии от государства – быть полностью независимыми от него, либо подчиняться правительству или парламенту.
Назначение/выборы руководства органов управления системой обязательного медицинского страхования также могут различаться. В некоторых странах руководство этих органов назначается правительством или парламентом, в других странах руководство избирается застрахованными лицами или представителями медицинских учреждений.
Вот несколько примеров того, как происходит назначение/выборы руководства органов управления системой обязательного медицинского страхования:
- В Германии руководство Krankenkassen избирается застрахованными лицами.- Руководство Caisse nationale de l'assurance maladie во Франции, National Health Service в Великобритании и Seguridad Social в Испании назначается правительством.
В целом, можно выделить следующие основные модели управления системой обязательного медицинского страхования:
-Модель с государственным регулированием. Органы управления системой обязательного медицинского страхования подчиняются правительству или парламенту. Руководство назначается правительством или парламентом.- Модель с автономным управлением. Органы управления системой обязательного медицинского страхования являются полностью независимыми от государства. Руководство избирается застрахованными лицами или представителями медицинских учреждений.
- Модель с смешанным управлением. Органы управления системой обязательного медицинского страхования имеют определенную степень автономии от государства. Руководство назначается правительством или парламентом, но также может включать в себя представителей застрахованных лиц или представителей медицинских учреждений.
Заключение
Выбор модели управления системой обязательного медицинского страхования зависит от ряда факторов, в том числе от политической системы страны, от уровня доверия населения к государственным органам, а также от целей системы здравоохранения.
Литература
1. Оценка количества врачей в Республике Беларусь на конец 2022 года. Сравнение официальной статистики и данных из открытых источников. Отчет Фонда Медицинской Солидарности. 2023. https://civicmonitoring.health/post/doctors-count/2. Оценка планируемого и фактически исполненного бюджета на закупки вакцин в 2022 году. Отчет Фонда Медицинской Солидарности. 2023. https://civicmonitoring.health/post/vaccine- budget/
3. Martin McKee. What Lessons Does the Political Transition in 1989 Central and Eastern Europe Offer for Health System Reform in a Changed North Korea? J Glob Health Sci. 2019 Dec;1(2):e34. https://e-jghs.org/DOIx.php?id=10.35500/jghs.2019.1.e34